Glosa de convênio: quanto sua clínica está deixando na mesa todo mês
O que é glosa médica e como reduzir as glosas de convênio
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento que a clínica faturou para a operadora. Você atendeu, apresentou a conta, e a operadora devolve dizendo que aquele item não será pago ou será pago por valor menor. A glosa aparece no demonstrativo de pagamento, geralmente com um código de motivo, e ela reduz o seu faturamento efetivo sem reduzir o seu custo, porque o atendimento já aconteceu, o material já foi consumido e a hora de agenda já foi gasta.
Reduzir glosa é um trabalho de processo, feito em três frentes ao mesmo tempo. Primeira: prevenir, garantindo que autorização, elegibilidade, código e documentação estejam corretos antes do atendimento e no momento do faturamento. Segunda: conferir, comparando linha a linha o que você apresentou com o que a operadora pagou, todo mês, sem exceção. Terceira: recorrer, contestando dentro do prazo previsto no contrato com a operadora, com a justificativa e o documento que sustentam cada item. Clínica que só faz a terceira frente corre atrás. Clínica que faz as três derruba o índice e para de perder o mesmo item duas vezes.
Os tipos de glosa e o que fazer com cada um
| Tipo | O que é | Onde nasce | O que resolve |
|---|---|---|---|
| Administrativa | Erro de cadastro, guia, código, data, carteirinha vencida, falta de autorização prévia | Recepção e faturamento | Checklist antes do atendimento e conferência da guia antes do envio |
| Técnica | A operadora questiona a pertinência, a quantidade ou a compatibilidade do procedimento com o quadro | Registro clínico e codificação | Descrição no prontuário, justificativa técnica e código correto |
| Linear | Corte aplicado por critério da operadora sobre um conjunto de itens, sem análise individual | Contrato e política da operadora | Recurso formal e renegociação de contrato |
A maior parte do que se perde no dia a dia costuma nascer na primeira linha da tabela, que é a mais barata de corrigir porque depende de processo interno e não de discussão clínica. Só que ninguém corrige o que não mede, e é aí que a maioria das clínicas para.
Os dois números que você precisa medir
Índice de glosa. Valor glosado dividido pelo valor apresentado, por operadora e por mês. Sem esse número você não sabe se o problema é grande, e não sabe se melhorou.
Taxa de recuperação. Valor recuperado em recurso dividido pelo valor glosado, também por operadora. Ele diz se o seu processo de recurso funciona ou se você está apenas registrando a perda com mais detalhes.
Os dois números precisam sair dos seus próprios demonstrativos. Percentual médio do setor não serve para você, porque ele mistura especialidades, portes e operadoras diferentes, e porque a decisão que você vai tomar depende do seu contrato e do seu processo.
A conta do que está na mesa
O exemplo abaixo é ilustrativo. Substitua pelos números dos seus demonstrativos.
Suponha uma clínica que apresenta R$ 27.000 por mês em faturamento de convênio e tem R$ 2.700 glosados. Desses, ela recorre de R$ 900 e recupera R$ 540. A perda definitiva do mês é de R$ 2.160, que é o valor glosado menos o recuperado.
| Item | Valor |
|---|---|
| Faturamento apresentado | R$ 27.000 |
| Valor glosado | R$ 2.700 |
| Índice de glosa | 10,0% |
| Valor recorrido | R$ 900 |
| Valor recuperado | R$ 540 |
| Taxa de recuperação sobre o glosado | 20,0% |
| Perda definitiva no mês | R$ 2.160 |
| Perda definitiva em 12 meses | R$ 25.920 |
Agora repare no que a segunda linha da tabela esconde. A clínica recorreu de R$ 900 de R$ 2.700 glosados, ou seja, deixou dois terços do valor sem contestação nenhuma. O motivo raramente é o mérito do recurso. Na maioria das vezes ninguém teve tempo de abrir os itens antes do prazo vencer.
Esse é o ponto em que a glosa deixa de ser um problema da operadora e passa a ser um problema de rotina interna.
Essa perda de R$ 2.160 também precisa aparecer no seu DRE, na linha de deduções sobre a receita, e no cálculo de margem por procedimento, porque ela funciona como um desconto sobre o preço de tabela do convênio. Uma consulta de convênio de R$ 95 com 10% de glosa não recuperada vale R$ 85,50 na sua conta de margem.
O prazo está no seu contrato
A Lei 9.656/1998, no art. 17-A, § 2º, inciso II, incluído pela Lei 13.003/2014, determina que o contrato escrito entre operadora e prestador estabeleça os valores dos serviços contratados, os critérios e a forma de reajuste e os "prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados". O inciso V do mesmo parágrafo trata das penalidades pelo descumprimento das obrigações.
Na prática, isso quer dizer que o prazo de recurso de glosa da sua clínica está escrito, contrato por contrato, e provavelmente ninguém na equipe sabe qual é. Comece por aí. Abra os contratos das suas operadoras, anote em uma folha só o prazo de pagamento, o prazo de contestação e o procedimento exigido para o recurso. Cole essa folha ao lado de quem faz faturamento.
A rotina semanal de conciliação
O processo abaixo cabe em duas a três horas por semana de uma pessoa, e é ele que muda o índice.
- Antes do atendimento. Conferir elegibilidade e validade da carteirinha, autorização prévia quando exigida, e se o procedimento agendado está coberto no plano específico do paciente. Registrar a autorização com número e data.
- No fechamento da guia. Conferir código do procedimento, quantidade, data, dados do beneficiário e do executante, e anexos exigidos. Guia conferida antes de sair evita a glosa mais barata de todas.
- Toda segunda-feira. Baixar os demonstrativos de pagamento recebidos na semana e lançar cada item glosado numa planilha única, com data, operadora, paciente, procedimento, valor e código de motivo.
- Ainda na segunda. Separar os itens por prazo de recurso. Os que vencem nos próximos 15 dias entram na fila da semana. Nenhum item sai da planilha sem uma decisão registrada: recorrer, aceitar ou investigar.
- Toda sexta-feira. Enviar os recursos montados na semana, com justificativa e documento anexado, e registrar o protocolo na mesma planilha.
- No fechamento do mês. Calcular índice de glosa e taxa de recuperação por operadora. Ordenar os códigos de motivo por valor total, do maior para o menor.
O passo 6 é o que transforma conciliação em prevenção. Se o motivo que mais aparece em valor for falta de autorização prévia, o problema está no passo 1 e a correção é de recepção. Se for código incompatível, o problema está no passo 2 e a correção é de faturamento. Se for corte linear, o problema está no contrato e a conversa é com a operadora, munido de doze meses de planilha.
"Glosa faz parte, não tem o que fazer"
Uma parte faz parte, e essa parte é a que você não consegue eliminar depois de arrumar processo, prazo e documentação. Ninguém sabe qual é esse piso na sua clínica antes de medir três meses seguidos com a rotina acima rodando.
O que não faz parte é perder por prazo vencido, por guia preenchida errado ou por não ter recorrido de dois terços do valor. Isso é uma escolha operacional feita por omissão.
Quanto foi glosado na sua clínica no mês passado, e de quanto desse valor você recorreu?
Como a Atomia resolve isso
No mês 1 levantamos índice de glosa e taxa de recuperação por operadora com base nos seus demonstrativos e mapeamos os prazos dos contratos. No mês 2 definimos a meta e implantamos a rotina semanal de conciliação. A execução fica com o time, com leitura de indicadores a cada 15 dias. Na reunião do dia 45 você compara os dois índices com o ponto de partida.